曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《曲靖市進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病管理的實(shí)施方案》的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府、曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市直有關(guān)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《曲靖市進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病管理的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。

曲靖市人民政府辦公室    

                       2024年8月16日       

（此件公開(kāi)發(fā)布）

曲靖市進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病管理的實(shí)施方案

為進(jìn)一步強(qiáng)化健康曲靖建設(shè)，根據(jù)《中共曲靖市委 曲靖市人民政府關(guān)于完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系加快建設(shè)云南省區(qū)域醫(yī)療康養(yǎng)中心的實(shí)施意見(jiàn)》（曲發(fā)〔2023〕14號(hào)）和《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升三年行動(dòng)計(jì)劃（2023—2025年）的通知》（曲政辦發(fā)〔2023〕29號(hào)）要求，結(jié)合曲靖實(shí)際，制定本慢性病管理實(shí)施方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，持續(xù)完善人民健康促進(jìn)政策。堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，完善慢性病健康管理工作機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，提高基層防病治病和健康管理能力，構(gòu)建全人群、全生命周期、全流程的慢性病管理服務(wù)模式，有效降低慢性病發(fā)病率、致殘率、死亡率，不斷提高群眾健康水平。

二、目標(biāo)任務(wù)

圍繞“防、篩、治、管、康”5個(gè)環(huán)節(jié)，建立新型慢性疾病綜合防控和早診早治管理體系，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性疾病防治能力和質(zhì)量進(jìn)一步改善，中西醫(yī)發(fā)展更加協(xié)調(diào)，慢性病規(guī)范診療、有序就醫(yī)取得積極成效。努力實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理，減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病、致殘和死亡，人民群眾慢性病相關(guān)健康素養(yǎng)顯著提升。到2025年，慢性病有效管理率達(dá)100%，全市慢性病危險(xiǎn)因素得到有效控制，力爭(zhēng)30—70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等導(dǎo)致的死亡率較2015年降低20%?？h域內(nèi)診治率達(dá)92%，下轉(zhuǎn)率逐年提高6.5%左右。逐步提高居民健康預(yù)期壽命，有效控制慢性疾病負(fù)擔(dān)。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）建立統(tǒng)一高效的健康曲靖大數(shù)據(jù)平臺(tái)

1.建設(shè)健康曲靖大數(shù)據(jù)中心。整合醫(yī)療、公衛(wèi)、醫(yī)保等信息數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、綜合管理等系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享，到2025年底建成全市居民全生命周期健康信息“一人一檔”。打通電子健康檔案和醫(yī)療信息系統(tǒng)壁壘，加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診信息數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)更新和共享。加強(qiáng)居民健康大數(shù)據(jù)管理，確保數(shù)據(jù)安全和高效使用。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)局）

2.建設(shè)曲靖市慢性病管理服務(wù)系統(tǒng)。與云南省公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)充分對(duì)接，建立健全慢性病分級(jí)管理、上下聯(lián)動(dòng)的合作協(xié)同體系，慢性病管理體系滿足慢病管理標(biāo)準(zhǔn)化路徑，對(duì)全市所有慢性病患者進(jìn)行全過(guò)程跟蹤管理，增加慢性病患者生活方式干預(yù)，強(qiáng)化院外管理，加強(qiáng)“辨證施治”個(gè)性化管理方案制定。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市數(shù)據(jù)局）

（二）實(shí)施健康篩查監(jiān)測(cè)行動(dòng)

3.全民健康巡診篩查。采取摸底篩查與日常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的篩查機(jī)制，2024年內(nèi)由各縣（市、區(qū)）縣域醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)，開(kāi)展慢病篩查進(jìn)社區(qū)活動(dòng)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為主體，建立完善全市居民健康檔案，摸清全市慢性病患者底數(shù)，納入衛(wèi)生健康部門進(jìn)行健康管理?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)篩查。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展18歲以上人群首診測(cè)血壓，35歲以上人群測(cè)血糖，將肺功能檢查納入40歲以上人群常規(guī)體檢，在醫(yī)院就診人群中開(kāi)展心腦血管疾病機(jī)會(huì)性篩查，做到早診早治，及時(shí)提供干預(yù)指導(dǎo)。優(yōu)化35歲以上居民體檢項(xiàng)目，引導(dǎo)體檢項(xiàng)目向血脂、血紅蛋白、眼底檢查等擴(kuò)增。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓、糖尿病、高血脂、心血管病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎病篩查年齡范圍內(nèi)的人群篩查完成率達(dá)100%。提高所有醫(yī)務(wù)人員對(duì)重點(diǎn)慢性病人群的識(shí)別意識(shí)，將慢病健康管理與日常醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來(lái)，主動(dòng)獲取群眾健康基礎(chǔ)信息，動(dòng)態(tài)更新居民健康檔案?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

5.重點(diǎn)人群專項(xiàng)篩查。在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中每年對(duì)65歲以上老年人進(jìn)行一次免費(fèi)體檢。推進(jìn)實(shí)施肺癌等重點(diǎn)疾病攻堅(jiān)行動(dòng)，在高發(fā)地區(qū)和高危人群中開(kāi)展肺癌、乳腺癌、宮頸癌等有成熟篩查技術(shù)的癌癥早診早治工作。確保到2025年，宣威市、富源縣肺癌高發(fā)地（以行政村為單位）常住人群首次參加肺癌篩查率達(dá)50%以上，肺癌早診率和規(guī)范化治療率達(dá)到80%以上，早診早治肺癌患者5年生存率達(dá)到45%以上。用人單位嚴(yán)格落實(shí)職工健康管理工作，重點(diǎn)對(duì)六類職業(yè)病危害因素接觸的煤礦、建筑、紡織、煉鋼等從業(yè)人員每年不少于一次健康體檢。健全學(xué)生健康體檢制度，每年組織一次在校學(xué)生健康體檢。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市教育體育局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

（三）實(shí)施網(wǎng)格化有效管理行動(dòng)

6.構(gòu)建“4+2+N”重點(diǎn)慢性病管理機(jī)制。將糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中4種發(fā)、并高、并發(fā)癥嚴(yán)重、有致殘致死風(fēng)險(xiǎn)的慢性疾病，居民健康危害較大、醫(yī)療和醫(yī)保資源消耗較大的慢阻肺、慢性腎病，以及各縣（市、區(qū)）患者外流較嚴(yán)重的惡性腫瘤病種納入監(jiān)測(cè)范圍，建立“4+2+N”重點(diǎn)慢性病管理機(jī)制。結(jié)合疾病共性與特性，建立全市統(tǒng)一的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提高慢性病管理效能?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

7.建立“紅、黃、綠”慢性病分類管理。根據(jù)并發(fā)癥、合并癥的多少和嚴(yán)重程度由高到低，在居民健康檔案中對(duì)納入“4+2+N”管理的慢性病人員設(shè)置“紅、黃、綠”三色標(biāo)識(shí)。“綠”標(biāo)為無(wú)靶器官損害，無(wú)并發(fā)癥；“黃”標(biāo)為出現(xiàn)靶器官損害，或出現(xiàn)并發(fā)癥；“紅”標(biāo)為出現(xiàn)危急癥等情況。在縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷分類的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)居民健康“守門人”的職責(zé)，結(jié)合慢性病患者的日常健康狀況和就醫(yī)需求制定有針對(duì)性的服務(wù)清單、計(jì)劃和聯(lián)系卡，加強(qiáng)對(duì)三色標(biāo)識(shí)人員的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和日常管理?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

8.實(shí)施四級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效管理

由市級(jí)醫(yī)院牽頭建立全市慢性病管理中心，制定全市慢性病防治技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，強(qiáng)化政策咨詢、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導(dǎo)等方面的作用。負(fù)責(zé)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格率達(dá)100%，加強(qiáng)慢病管理專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。做好重癥患者的診療，降低區(qū)域內(nèi)慢性病合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者轉(zhuǎn)危急重癥致殘、致死率及重外轉(zhuǎn)率外轉(zhuǎn)率。促進(jìn)醫(yī)防融合發(fā)展，市級(jí)醫(yī)院設(shè)公共衛(wèi)生部，制定公共衛(wèi)生績(jī)效考核指標(biāo)，完善責(zé)任清單，把預(yù)防融入臨床診療全過(guò)程。疾控部門負(fù)責(zé)慢病流行病學(xué)調(diào)查與研究，分析慢性病危險(xiǎn)因素和流行趨勢(shì)、疾病負(fù)擔(dān)和發(fā)展趨勢(shì)等。制定健康教育、健康促進(jìn)措施，對(duì)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、下級(jí)疾控機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病防控工作的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

由縣域醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)，整合疾控及醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，成立縣域慢性病管理分中心，做好鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）慢性病管理、考核、培訓(xùn)等，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)慢性病管理、治療同質(zhì)化。承擔(dān)對(duì)轄區(qū)內(nèi)心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性腎病等慢性病患者的確診、治療和病例報(bào)告工作?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）設(shè)立慢性病管理工作部，擴(kuò)增家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員至少應(yīng)包括1名醫(yī)生、1名護(hù)士和1名公衛(wèi)人員，原則上每個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)對(duì)象控制在500人以內(nèi)。負(fù)責(zé)健康隨訪管理、就醫(yī)指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診協(xié)助、健康監(jiān)測(cè)和評(píng)估等管理服務(wù)?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）做好居民健康體檢、健康教育、信息反饋等工作，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)所有慢性病患者的隨訪、跟蹤督導(dǎo)服藥和復(fù)查。對(duì)納入管理的“綠”標(biāo)患者每季度隨訪1次，“黃”標(biāo)患者2個(gè)月隨訪1次，“紅”標(biāo)患者連續(xù)隨訪、跟蹤服務(wù)，并做好及時(shí)上轉(zhuǎn)治療。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

（四）實(shí)施市縣鄉(xiāng)規(guī)范化診治行動(dòng)

9.補(bǔ)齊基層慢性病診療服務(wù)能力短板。推進(jìn)“百縣工程”，提升35個(gè)以上薄弱專科服務(wù)能力，啟動(dòng)縣級(jí)重癥監(jiān)護(hù)、腫瘤防治、麻醉疼痛診療、微創(chuàng)介入和慢病管理臨床服務(wù)“五大中心”建設(shè)，2年宣威年宣威、陸良、會(huì)澤、師宗、師宗、富源6個(gè)縣級(jí)公立綜合醫(yī)院完成“五大中心”建設(shè)。在全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）遴選建成30個(gè)基層心腦血管救治站和65個(gè)云南省基層標(biāo)準(zhǔn)化慢性病區(qū)，全面提升全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病診療服務(wù)能力。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

10.建立三級(jí)慢性病門診規(guī)范治。在市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立慢性病規(guī)范化診治門診，實(shí)現(xiàn)處方、診療一體化。中心城區(qū)統(tǒng)一規(guī)劃，按照“15分鐘生活圈”要求布局設(shè)置，縣域醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)籌安排，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）至少建1個(gè)慢性病門診。提供針對(duì)慢性病認(rèn)定、備案、問(wèn)診、用藥指導(dǎo)、健康教育的專業(yè)診療服務(wù)，做好三色標(biāo)識(shí)患者的規(guī)范化診斷、治療。采取專家輪流坐診，為群眾提供就近就便的專業(yè)慢性病管理診療服務(wù)。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

11.落實(shí)逐級(jí)轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診連續(xù)治。建立市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛聯(lián)幫扶、協(xié)同服務(wù)機(jī)制，按雙向選擇和屬地兜底原則，針對(duì)“紅、黃、綠”三色管理慢性病人群，建立高效的線上線下會(huì)診、上下轉(zhuǎn)診機(jī)制，打通綠色轉(zhuǎn)診通道。市級(jí)慢性病管理中心、縣級(jí)慢性病管理分中心要為掛聯(lián)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約患者開(kāi)設(shè)綠色通道，應(yīng)預(yù)留至少20%的門診號(hào)源優(yōu)先為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入慢性病管理的居民提供上轉(zhuǎn)預(yù)約服務(wù)?？h級(jí)及以上醫(yī)院對(duì)患者規(guī)范化治療后，經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，按程序下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

12.打造慢性病健康管理專家團(tuán)隊(duì)專業(yè)治。依托慢性病管理中心、分中心建設(shè)，針對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺、腦卒中、腎臟疾病、惡性腫瘤等組建市、縣兩級(jí)慢性病管理專家?guī)?，遴選首席專家。定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合門診出診、巡診，指導(dǎo)和支撐家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展慢性病健康管理，對(duì)慢性病分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。市級(jí)專家到各縣（市、區(qū)）開(kāi)展?？崎T診診療服務(wù)每月不少于1天，縣級(jí)專家到各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展門診診療服務(wù)每月不少于2天?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

13.藥物保障有效治。衛(wèi)健部門建立全市統(tǒng)一的“4+2+N”慢性病常用藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱“常用目錄”），由市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣域醫(yī)療集團(tuán)對(duì)慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)、外藥品統(tǒng)一保障，落實(shí)縣域醫(yī)療集團(tuán)建立統(tǒng)一的藥品采購(gòu)、供應(yīng)和配備使用的主體責(zé)任，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)與縣級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化。保障慢性病患者用藥需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備常用目錄藥品品種不低于90%。根據(jù)患者診療需要，鼓勵(lì)優(yōu)先由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具4周內(nèi)的長(zhǎng)期處方，病情穩(wěn)定的可適當(dāng)延長(zhǎng)，最長(zhǎng)不超過(guò)12周。通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)，參?；颊呖勺灾鬟x擇就近的“雙通道”零售藥店購(gòu)買談判藥品，讓購(gòu)買藥品更加便捷。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

14.中西醫(yī)結(jié)合特色治。依托國(guó)家中醫(yī)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，建立預(yù)防保健、疾病治療和康復(fù)一體的中醫(yī)藥服務(wù)體系，提高區(qū)域中醫(yī)慢性病診療能力?？h級(jí)中醫(yī)醫(yī)院建立不少于3個(gè)省級(jí)中醫(yī)特色?？?，宣威市中醫(yī)醫(yī)院建成急診科、腫瘤科2個(gè)市級(jí)臨床重點(diǎn)?？啤Ｈ兴朽l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）規(guī)范開(kāi)展6類10項(xiàng)以上的中醫(yī)適宜技術(shù)，所有村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）規(guī)范開(kāi)展4類6項(xiàng)以上的中醫(yī)適宜技術(shù)。發(fā)揮中醫(yī)治未病傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)、疾病危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)、慢性病的院外管理以及對(duì)生命全周期的綜合管理。慢性病、特殊病門診的傳統(tǒng)中藥飲片處方醫(yī)保報(bào)銷比例提高到90%，鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥治療?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

（五）實(shí)施康復(fù)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展行動(dòng)

15.完善慢性病康復(fù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。依托云南省區(qū)域醫(yī)療中心云南省第二康復(fù)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，構(gòu)建“醫(yī)療+康復(fù)+康養(yǎng)+養(yǎng)老”的服務(wù)模式，推動(dòng)醫(yī)康養(yǎng)護(hù)融合發(fā)展。2024年，全市9所縣級(jí)公立綜合醫(yī)院和7所縣級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院全部設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科；二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部設(shè)立康復(fù)科，床位不低于30張，為轄區(qū)內(nèi)居民提供有效的康復(fù)診療服務(wù)，承接三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的急性期患者后續(xù)康復(fù)工作。所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）配備康復(fù)醫(yī)生，到2025年，遴選建設(shè)不少于50個(gè)中醫(yī)館和康復(fù)科，提供下轉(zhuǎn)病人康復(fù)診療服務(wù)，推進(jìn)“康復(fù)回基層”。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

16.建設(shè)基層康養(yǎng)示范點(diǎn)。鼓勵(lì)和支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、旅游企業(yè)開(kāi)展合作，組建醫(yī)療養(yǎng)老和旅游聯(lián)合體，鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，為老年人提供醫(yī)療、康復(fù)期護(hù)理、生活照料、安寧療護(hù)等一體化的健康和養(yǎng)老服務(wù)。立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)有資源，改造提升一批醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)服務(wù)設(shè)施，為失能、慢性病、高齡、殘疾等老年人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。支持有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)師通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，在醫(yī)養(yǎng)、康養(yǎng)機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢病預(yù)防、中醫(yī)調(diào)理養(yǎng)生、康復(fù)護(hù)理等健康服務(wù)。支持將符合條件的康養(yǎng)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范疇。麒沾馬麒沾馬”、羅平縣等旅居養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展有基礎(chǔ)、旅游資源富集的縣（市、區(qū)）建設(shè)旅居康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展示范點(diǎn)?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市民政局、市醫(yī)保局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

（六）實(shí)施慢性病有效預(yù)防行動(dòng)

17.建設(shè)慢性病預(yù)防支持性環(huán)境。持續(xù)提升全民健康素養(yǎng)，營(yíng)造健康生活氛圍，圍繞定期健康監(jiān)測(cè)、健康教育參與，落實(shí)工間操、職工體檢等制度，通過(guò)“健康家庭”“健康企業(yè)”“健康村”“健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)”“健康學(xué)校”等營(yíng)造支持性環(huán)境，引導(dǎo)強(qiáng)化健康理念、增長(zhǎng)健康知識(shí)、養(yǎng)成健康習(xí)慣、提升居民健康素養(yǎng)?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

18.推廣全民健康促進(jìn)。充分發(fā)揮愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的組織優(yōu)勢(shì)和群眾動(dòng)員優(yōu)勢(shì)，持續(xù)推進(jìn)愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。充實(shí)愛(ài)衛(wèi)辦力量，牽頭負(fù)責(zé)全市健康教育促進(jìn)工作，強(qiáng)化部門協(xié)作，統(tǒng)籌衛(wèi)健、工會(huì)、婦聯(lián)、教體、宣傳等部門資源，組建市、縣、鄉(xiāng)健康宣傳團(tuán)，開(kāi)展慢病健康宣講進(jìn)社區(qū)（鄉(xiāng)村）、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭“五進(jìn)”活動(dòng)。將慢病健康宣傳列為每年4月份“愛(ài)國(guó)衛(wèi)生月”活動(dòng)重點(diǎn)工作，并結(jié)合“全國(guó)高血壓日”“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”“世界腦卒中日”等開(kāi)展“慢性病主題宣傳日”活動(dòng)，充分利用主流媒體和新媒體開(kāi)展慢性病防治全民教育，提高慢性病防控知識(shí)知曉率，引導(dǎo)群眾建立健康生活方式。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市教育體育局、市融媒體中心，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

19.建設(shè)體醫(yī)融合基層健康體驗(yàn)示范點(diǎn)。依托城市社區(qū)嵌入式服務(wù)設(shè)施建設(shè)工程，整合教體健康體質(zhì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)普惠公共健康服務(wù)下基層、進(jìn)社區(qū)，重點(diǎn)在功能復(fù)合集成、人群較集中的社區(qū)推廣和優(yōu)先建設(shè)（改造）嵌入式體醫(yī)結(jié)合健康體驗(yàn)館，添置必要的健康評(píng)估監(jiān)測(cè)設(shè)備，免費(fèi)為居民提供健康評(píng)估和慢性病篩查一站式健康服務(wù)。2024年底，各縣（市、區(qū)）各建成3個(gè)健康體驗(yàn)館?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市教育體育局，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

20.加快慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建。以國(guó)家、省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)為抓手，培育適合不同地區(qū)特點(diǎn)的慢性病綜合防控模式，帶動(dòng)全市慢性病防控水平梯次提升。2024年，實(shí)現(xiàn)省級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)全覆蓋。2025年，沾益、馬龍順利通過(guò)國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)復(fù)審?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府〕

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）人民政府、曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)要承擔(dān)主體責(zé)任，把慢性病防治作為健康縣城建設(shè)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容，將慢性病管理工作納入市對(duì)縣綜合考核內(nèi)容。充分發(fā)揮基層黨組織作用，將慢性病管理成效納入黨建引領(lǐng)基層治理體系，統(tǒng)籌市、縣、鄉(xiāng)、村力量，優(yōu)化資源配置，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)、凝聚工作合力。衛(wèi)生健康部門牽頭開(kāi)展全市慢性病管理工作，要健全組織管理機(jī)構(gòu)，在市、縣衛(wèi)健部門成立慢病管理中心，加快慢性病門診建設(shè)，制定慢性病管理標(biāo)準(zhǔn)、路徑及門診用藥目錄等，加快重點(diǎn)工作任務(wù)實(shí)施。醫(yī)保部門要充分發(fā)揮醫(yī)療保障支撐作用，嚴(yán)格落實(shí)門診慢性病保障政策和支付機(jī)制。各相關(guān)部門要認(rèn)真對(duì)照目標(biāo)任務(wù)和政策措施，切實(shí)將職能職責(zé)落實(shí)到位。

（二）強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障。在不低于省級(jí)規(guī)定的最低成本補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)向慢性病健康管理服務(wù)傾斜，重點(diǎn)用于慢性病健康管理的補(bǔ)償。各縣（市、區(qū)）可在縣域醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保打包付費(fèi)資金中，按照服務(wù)慢性病人群數(shù)量，將按人頭打包付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合統(tǒng)籌安排。加快資金撥付進(jìn)度，規(guī)范經(jīng)費(fèi)使用，切實(shí)提高資金使用效益。慢病健康管理工作人員績(jī)效考評(píng)應(yīng)不低于平均水平。

（三）強(qiáng)化醫(yī)保政策支撐。規(guī)范全市門診慢性病待遇保障及高血壓、糖尿病“兩病”用藥保障制度，經(jīng)過(guò)慢性病動(dòng)態(tài)篩查，符合辦理慢性病門診的病種及時(shí)納入保障范圍盡納納盡納、應(yīng)享盡享。“一站式”申報(bào)認(rèn)定、即時(shí)結(jié)算，提高農(nóng)村地區(qū)服務(wù)可及性，滿足群眾就近就便就醫(yī)購(gòu)藥需求。充分發(fā)揮省聯(lián)采辦職能，將慢性病門診用藥目錄中的品種納入集采范圍，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本和患者用藥負(fù)擔(dān)。積極推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建立，并探索將因腦卒中等導(dǎo)致重度失能患者納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍。

（四）完善績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。要進(jìn)一步發(fā)揮績(jī)效評(píng)價(jià)的導(dǎo)向作用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的積極性。市、縣專家團(tuán)隊(duì)人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出診的時(shí)間，按天計(jì)入職稱評(píng)定基層工作時(shí)間。將慢性病群體健康管理質(zhì)量和效果、電子健康檔案利用效率和質(zhì)量、群眾滿意度等納入到對(duì)縣域醫(yī)療集團(tuán)、對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)管理中。探索建立日?？?jī)效評(píng)價(jià)的常態(tài)化機(jī)制，動(dòng)態(tài)評(píng)估縣（市、區(qū)）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）兩級(jí)慢性病健康管理覆蓋和管理效果情況，強(qiáng)化日常評(píng)價(jià)和年終評(píng)價(jià)相結(jié)合，鞏固線下、線上結(jié)合開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)的方式方法，切實(shí)提高績(jī)效評(píng)價(jià)質(zhì)量和效率。年度慢性病管理考核優(yōu)秀的，統(tǒng)籌安排下年度打包付費(fèi)資金分配。

附件：曲靖市進(jìn)一步加強(qiáng)慢性病管理重點(diǎn)任務(wù)清單